姓  名        

性 别        

学    号        

休学时间        

复学后班级        

申请复学理由：        

学生本人签字：        

年    月    日        

所在学院意见：        

签字：            年    月    日        

学生处学生综合管理科意见        

签字：              年    月    日        

学生工作处意见：        

主管领导签字：                                       年    月    日